Análise de custo do uso oral de Valganciclovir para tratamento de viremia por citomegalovírus / Cost analysis of oral use of Valganciclovir for treatment of cytomegalovirus viremia

INTRODUÇÃO: Citomegalovírus (CMV) pertence à família dos Herpesvírus, e possui a característica de se manter no hospedeiro por tempo prolongado, como uma infecção latente, após a resolução da fase aguda, com maior risco para indivíduos imunossuprimidos. A soroprevalência do CMV oscila conforme a área geográfica, idade e se mostra mais alta em países desenvolvidos, com uma taxa de 50% na população adulta dos EUA. A doença por CMV não apresenta um quadro clínico específico, podendo se manifestar por meio de febre, leucopenia, mononucleose, trombocitopenia, hepatite, encefalite ou infecção do trato gastrointestinal. Os meios de transmissão do vírus ocorrem por contato sexual, ou por exposição ao sangue e tecidos, como no caso dos transplantes de órgãos sólidos de doadores positivos. Grande parte dos casos não estão associados a nenhum sintoma em hospedeiros imunocompetentes. E nos casos de pacientes com infecção por CMV sintomática, como a síndrome de mononucleose, a doença se apresenta auto-limitada, com recuperação completa ao longo de um período de dias a semanas. Nesses casos a terapia antiviral nem está comumente indicada. A infecção por CMV é uma importante causa de morbidade e mortalidade em receptores de transplantes de órgãos sólidos, nos primeiros seis meses pós-transplante, devido à imunossupressão. E tem sido bem descrita como a complicação de maior ocorrência em transplantes, com um risco cinco vezes aumentado para mortalidade global e onze vezes para óbito associado à infecção por CMV. Portanto, prevenção e tratamento da infecção e doença por CMV é de extrema importância para assegurar o sucesso de um transplante. A prevalência da doença em pacientes transplantados oscila entre 30% e 50%, dependendo do tipo de órgão sólido. Pode ocorrer em aproximadamente 60% dos transplantados categorizados como de alto risco, onde o receptor é negativo e o doador soropositivo. Mas também no grupo de receptores com sorologia positiva pré-transplante, onde o risco de infecção por reativação da doença é de 10% a 30%. Além de estar associada a aumentado risco de rejeição do enxerto em transplantes. TECNOLOGIAS Valganciclovir (VG) é um medicamento antiviral, pró-fármaco do ganciclovir. Atua por inibição da síntese do DNA viral. Aprovado em 2001 pela Food and Drug Administration (FDA), e com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob a forma de comprimidos revestidos de 450 mg. Indicado para o tratamento de retinite em pacientes portadores do HIV/Aids e para a prevenção da doença por CMV em pacientes transplantados de rim, coração e pâncreas. A recomendação para a profilaxia da doença pelo CMV, em pacientes pós transplante de rim, coração e pâncreas é de 900 mg por dia, via oral. E para o tratamento da infecção ou terapia preemptiva é de 900 mg 2 x ao dia por 21 dias. Ganciclovir (GC) é um análogo do nucleosídeo 2'-desoxiguanosina, com uma estrutura semelhante à do aciclovir. Sua atividade inibidora dos Herpesvírus tem especial ação contra o CMV. Eliminação renal elevada necessitando de ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal. Possui baixa biodisponibilidade por via oral (6% a 9%) e tem sido comercializado sob a forma endovenosa, na concentração de 1 mg/ml com registro autorizado pela ANVISA. Indicado para o tratamento e prevenção de infecções por CMV em imunodeprimidos (transplantes). A dose recomendada é de 5 mg/Kg 2 x ao dia, por 14 ou 21 dias. PERGUNTA CLÍNICA: O medicamento Valganciclovir na apresentação oral para o tratamento de pacientes pós-transplante cardíaco com diagnóstico de viremia por citomegalovírus é mais custo-efetivo comparado ao tratamento padrão com Ganciclovir na apresentação endovenosa? ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: Evidências descritas pelo demandante: -Eficácia no tratamento de viremia por CMV e na doença órgão específico por via oral, com boa biodisponibilidade e tolerância; -O tratamento por via oral possibilita a liberação do paciente para o domicílio e possui menor risco de complicações em comparação ao uso endovenoso (acesso vascular, internação); -Pequeno número de pacientes com indicação.MÉTODO: O demandante solicitou a avaliação de custos do medicamento Valganciclovir por via oral, como opção ao uso endovenoso do Galvanciclovir. E como justificativa descreveu a possibilidade de evitar a internação e os riscos inerentes ao uso de medicação endovenosa para os pacientes em pós-operatório de transplante cardíaco, que apresentam sorologias positivas para CMV durante o acompanhamento ambulatorial e necessitam de tratamento para a viremia. DISCUSSÃO: O Valganciclovir é um medicamento largamente indicado, como opção dentre as estratégias de terapia preemptiva para a doença por CMV, sendo mais utilizado em pacientes submetidos ao transplante de órgãos sólidos, apesar de seu alto custo. Uma das principais razões para sua popularidade está associada à sua apresentação por via oral, que demonstrou maior eficácia e biodisponibilidade do que os demais antivirais disponíveis. Diversos estudos demonstram eficácia semelhante do Valganciclovir comparado aos demais antivirais. Entretanto, poucos estudos compararam diretamente VG ao GC, e alguns ainda classificaram profilaxia como terapia preemptiva. No entanto, recentemente uma revisão sistemática com metanálise comparou o uso do VG oral ao GC em sua apresentação endovenosa, confirmando similar eficácia entre os dois medicamentos, o que permite garantir um tratamento mais confortável para o paciente imunossuprimido. As diferentes estratégias de prevenção do CMV e algumas questões relativas à eficácia e economia permanecem em discussão. Importante salientar que, uma das indicações de uso para o valganciclovir é o paciente ambulatorial, que se submeteu a um transplante de órgão sólido e, dessa forma pode evitar uma internação hospitalar relativamente longa, com os riscos já conhecidos para um paciente imunossuprimido, mantido em um acesso venoso. Sem considerar os benefícios intangíveis, como o stress pelo afastamento familiar, o risco de qualquer intercorrência durante sua internação e a oportunidade de utilizar o leito hospitalar para outro paciente. O custo incremental entre os dois tratamentos foi elevado, no entanto o impacto orçamentário anual não foi grande, face a uma baixa prevalência de casos positivos (2 casos/ano), pode ser considerado favorável ao se ponderar que o benefício ao paciente pós transplante cardíaco será a prevenção de doença por CMV e suas possíveis complicações em pacientes transplantados sucesso do paciente transplantado representa um benefício institucional e já implica em uma grande utilização de recursos prévia. RECOMENDAÇÃO: Recomendação fraca a favor da Incorporação do Valganciclovir com controle de dispensação conforme protocolo.

Análise de eficácia e segurança do creme hidratante N_Derm / Efficacy and safety analysis of moisturizing cream N_Derm

INTRODUÇÃO: Úlcera por pressão (UP) é definida como um evento que ocorre em consequência de uma injúria na pele, induzida pela pressão, que pode se apresentar inicialmente como um eritema leve na pele intacta até evoluir para úlceras profundas que atingem a estrutura óssea. Se desenvolvem como resultado da compressão do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, em contato por um período de tempo prolongado. Costumam acometer pacientes que requerem cuidados institucionais a longo prazo, bem como os agudamente hospitalizados. A incidência de úlceras por pressão possui certa variabilidade por depender de características do paciente e do nível de cuidado. Estima-se que 2,5 milhões de úlceras de pressão são tratadas a cada ano em unidades de cuidados para pacientes agudos, nos Estados Unidos. Grande parte das úlceras por pressão ocorrem durante internações para tratamento de alguma condição de saúde em fase aguda. As taxas de prevalência de úlceras por pressão nesses casos variam de 3% a 17%, sempre maiores em grupos de alto risco. Um estudo de coorte observou que úlceras por pressão se desenvolveram em 36% dos pacientes idosos com fratura de quadril. A úlcera por pressão é descrita como uma condição de elevada morbidade, com consequências não só para o paciente e seus familiares, como para o sistema de saúde. Portanto, a redução da incidência de úlceras por pressão foi incorporada como um componente importante da Campanha Mundial para a Segurança do Paciente, iniciada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2006 e pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI). Esta condição de saúde já possui uma abordagem preventiva bem determinada, com estratégias avaliadas em pacientes com internação de longo prazo demonstrando serem custo-efetivas. Diversas estratégias foram analisadas, e dentre elas foram utilizados redutores de pressão, emolientes para a pele dos pacientes com pele ressecada e de alto risco para aquisição de UP, além de atenção na regularidade da higiene perineal dos pacientes com incontinência urinária. TECNOLOGIA: Creme gel para hidratação profunda e manutenção do equilíbrio da pele, contendo vitamina A nanoencapsulada (5,6%), vitamina E nanoencapsuladas (0,93%), triglicerídeos doa ácidos caprílico/cáprico. Alantoína, D-pantenol e aloe vera. Tubo ­ 90 e 100 gramas Registro Anvisa ­ 238400007.001-8. PERGUNTA CLÍNICA: O creme hidratante N-Derm com nanotecnologia possui eficácia e segurança na prevenção de úlceras por pressão? ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: Evidências descritas pelo demandante: Não foram apresentados estudos com a formulação do N-Derm® ou mesmo evidências de uso da tecnologia associada a prevenção de úlceras de pressão. Um dos estudos apresentados avaliou a hidratação da pele em voluntárias jovens e saudáveis e concluiu que a formulação cremosa com SLN foi semelhante ao creme convencional (Wissing, 2003). Um artigo de revisão e o terceiro descreveu o uso de diferentes formulações de NCL para hidratação da pele. RECOMENDAÇÃO: Não há evidências até o momento que sustentem qualquer indicação de uso do creme gel hidratante N-Derm® como preventivo de úlceras de pressão. Pode ser utilizado com fins de ensino ou pesquisa, a depender da disponibilidade orçamentária da instituição.

Análise da Incorporação do PCR em tempo real como teste confirmatório para o diagnóstico de infecção por clostridium difficile no INC / Analysis of real-time PCR incorporation as a confirmatory test for the diagnosis of clostridium difficile infection in INC

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DA DOENÇA: A infecção causada por clostridium difficile (CDI) é considerada uma das principais causas de diarréia nosocomial em países desenvolvidos e vem aumentando sua incidência e gravidade nos últimos anos. Na América Latina estima-se que os dados epidemiológicos estejam subestimados por pouco estabelecida e (AJIC 2014). Está associada à elevada morbidade, internação prolongada e consequentes custos elevados. O clostridium difficile é uma bactéria anaeróbica gram-positiva, formadora de esporos e que produz toxinas causando inflamação e diarréia. Assim, o diagnóstico de CDI requer atenção renovada, como um diagnóstico rápido e preciso do CDI é essencial não só para a gestão individual de paciente mas também a prevenção de transmissão nosocomial. O diagnóstico de CDI é geralmente baseado na história clínica em combinação com testes laboratoriais. Vários laboratórios testes estão disponíveis no momento para a detecção de C. difficile ou suas toxinas. TECNOLOGIA DEMANDADA: Nome comercial: Xpert® C. difficile. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA APRESENTADA PELO DEMANDANTE: Demandante: Instituto Nacional de Cardiologia. Evidências descritas pelo demandante: -O demandante descreve que o exame substitui o existente na mesma linha de cuidado, com maior eficácia, custo alto e diagnóstico rápido; -Informa que o custo inicial da tecnologia requer a aquisição dos testes com o equipamento em comodato; -Informa que não há necessidade de obras para a instalação do equipamento ou treinamento dos técnicos que já foram treinados; -Relata que a tecnologia anteriormente utilizada (ELISA) possui baixa sensibilidade (48%); -Evidência clínica - descreve que a infecção é a maior causa de diarréia associada ao uso de antibióticos nos EUA e que a incidência está aumentando nos últimos anos, com incidência em torno de 31% com aumento do tempo de internação; -Dentre os artigos citados pela demandante, 2 estudos analisam o desempenho analítico da tecnologia comparada aos demais tipos de testes disponíveis no mercado e um terceiro fez uma análise de custos associados à infecção por C. difficile. MÉTODOS: Revisão Sistemática da Literatura: Estratégia de busca: Revisão rápida estruturada da literatura foi realizada nas bases de dados primária Medline, a partir da estratégia de busca desenhada para localizar quaisquer tipos de estudos publicados até 09/06/2014. Perspectiva da Análise: A análise foi elaborada sob a perspectiva da instituição com os dados referentes ao custo de aquisição da tecnologia. População: Pacientes adultos internados na instituição com suspeita de infecção pelo Clostridium Difficile que realizaram testes laboratoriais entre 2011 e 2015. Estimativas da Avaliação Econômica: Para a construção do modelo foram utilizadas as estimativas de prevalência, população, acurácia dos testes e custos, da instituição. RESULTADOS: O teste de PCR ao ser avaliado considerando a prevalência na população e sua acurácia mostrou que 31,6% (19/60) de seus resultados positivos são os verdadeiros positivos. Enquanto o teste ELISA obteve uma prevalência de apenas 16,9% (12/71) de resultados verdadeiramente positivos. Estes dados mostram inicialmente uma vantagem em identificar os pacientes verdadeiramente portadores do CD. Entretanto, ao utilizarmos esses valores como preditores para uma análise comparativa entre os testes, verificamos que serão necessários 375 testes de PCR para que seja gerado apenas um resultado positivo capaz de suspender o tratamento desnecessário em um paciente falso-positivo. Observamos então que um custo incremental de R$ 360.750,00 será necessário para que um único paciente tenha seu tratamento suspenso quando comparado aos exames realizados com o teste ELISA.